Dispneia

AVALIAÇÃO INICIAL

Investigar:
- Intensidade, ritmo de evolução, fatores de melhora e piora, além de identificar qual a condição que leva ao sintoma. Se houver uma doença subjacente, deve-se determinar se o tratamento está sendo apropriado
- A compreensão do paciente e dos familiares sobre os motivos da falta de ar e seu impacto nas habilidades funcionais e na qualidade de vida do paciente

Determinar a causa: inicialmente, procure por causas potencialmente reversíveis de falta de ar, como ansiedade, dor, infecção, derrame pleural, anemia, arritmia, embolia pulmonar, broncoespasmo ou hipóxia (verifique os níveis de saturação de oxigênio usando oxímetro de pulso)
Avaliar a fase de evolução da doença: doenças em fase avançada de evolução apresentam-se normalmente com piora progressiva da funcionalidade, síndrome de anorexia-caquexia e crises frequentes de descompensação. Avaliação mais específica e detalhada é mandatória antes de se chegar a essa conclusão
Avaliar o objetivo do cuidado: para determinadas doenças, em alguns pacientes o objetivo pode ser prolongar a vida independentemente da qualidade, enquanto para outros (em geral, a maioria), o objetivo do cuidado pode ser priorizar o conforto em detrimento do prolongamento da vida. Se o objetivo do cuidado for priorizar conforto em fim de vida, o controle da dispneia com medidas farmacológicas e não farmacológicas torna-se prioridade em detrimento de medidas invasivas, como intubação oro-traqueal, por exemplo.

MANEJO NÃO FARMACOLÓGICO

Colocar um ventilador ligado próximo ao rosto do paciente pode aliviar a dispneia por ativar neuroreceptores na face que modulam a percepção da dispneia

Abrir janelas para melhor ventilação e manter o conforto ambiental
Melhorar a capacidade funcional através por meio do posicionamento confortável, do relaxamento, da respiração controlada (como a respiração com os lábios franzidos) e exercícios de controle da ansiedade. Solicitar avaliação por fisioterapeuta e psicólogo
Manter níveis de atividade de acordo com as limitações
Orientar familiares, validando suas emoções e esclarecendo dúvidas. Reforçar o objetivo do cuidado e oferecer informações práticas.

MANEJO FARMACOLÓGICO

Oxigênio

Há pouca evidência de benefício em pacientes sem hipoxemia. Por isso, só deve ser administrado após avaliação cuidadosa e indicação individualizada
Considere oxigênio se a saturação desse for inferior a 92% para alívio de sintomas. Lembre-se que a relação entre hipoxemia e falta de ar é fraca e, por isso, a resposta ao oxigênio pode variar bastante.
Se persistir a dispneia, procurar especialista
Deve-se atentar à dependência psicológica

Opioides:

Opioides são os agentes mais estudados no controle agudo de crises de dispneia, mostrando-se seguros e eficazes em situações de crises dispneia por DPOC, insuficiência cardíaca, câncer e doença pulmonar intersticial. Dentre os opioides, Morfina é o agente mais estudado, embora existam também estudos com Codeína e Fentanil
Reduzem a sensação subjetiva de falta de ar, especialmente na fase avançada de evolução de doenças
Podem ser usados nas crises agudas ou no controle de sintomas em pacientes ambulatoriais com doença em fase avançada de evolução
Em crises de dispneia intensa em paciente em cuidados de conforto de fim de vida, a via preferencial é a parenteral (EV ou SC). Nessa via, o início de ação é de três a cinco minutos, com pico em 15-30min, e tempo de ação de duas a quatro horas. A dose inicial nestas crises é de 1-5mg, repetindo-se a cada 15-30 minutos até controle de sintomas. Após o controle do sintoma, pode-se avaliar a dose utilizada, eventualmente reduzir em até 30% e manter a morfina de 4/4h
Após controlada a crise, o opioide pode ser mantido de horário. Alguns pacientes podem ser metabolizadores mais rápidos, e o intervalo de 4/4h para a morfina pode ser demasiado longo. Nesses casos, pode-se considerar a infusão contínua EV/SC mantendo-se a dose ou o uso de formulações de liberação controlada ou ainda de adesivos de liberação transdérmica

Esteroides

Dexametasona 8 a 16 mg VO ou SC ou hidrocortisona 300 a 500mg IV se broncoespasmo, linfangite pulmonar ou obstrução das vias aéreas ou veia cava superior associadas à tumor.
Se não for caso de terapia de emergência, esteroides devem ser administrados pela manhã
Reavalie após uma semana e reduza gradualmente até a menor dose efetiva quando apropriado

Furosemida e/ou balanço hídrico negativo

Balanços hídricos positivos estão associados à intensificação de sintomas respiratórios
Considerar redução e/ou suspensão de hidratação parenteral, associado ou não a diurético, em pacientes com sintomas respiratórios intensos em cuidados de conforto de fim de vida

Benzodiazepínicos

Ansiedade frequentemente está associada à experiência da dispneia. Benzodiazepínicos são considerados como a segunda linha de medicamentos para controle de dispneia, especialmente úteis quando opioides não controlam adequadamente os sintomas em pacientes em fase avançada de doenças com sintomas intensos
Opções sugeridas:

Para crises de dispneia intensa e refratária em situação de cuidados de conforto de fim de vida: Midazolan 1-1,5mg EV/SC (repetir a cada 15min até controle de sintomas. Segunda opção: VO Alprazolan 0,5-1mg VO, repetir a cada 30min até controle de sintomas
Para manutenção: Diazepam VO ou IV 2-10 mg à noite ou Clonazepam 0,25-2mg até 2x/dia.

Se persistir dispneia intensa em paciente em cuidados de conforto de fim de vida, considerar sedação paliativa em infusão contínua.

Se houver dúvidas ou sintomas de difícil controle, procurar especialista em cuidados paliativos.