AVALIAÇÃO INICIAL

O impacto da ansiedade e depressão não consiste apenas no estresse psicológico, mas reflete-se também na qualidade de vida, aderência ao tratamento e na maneira pela qual o paciente lida com a progressão da doença, podendo amplificar dores e outros sintomas, além de causar angústia e preocupação aos familiares e amigos. Portanto, inicialmente, é preciso explorar as preocupações do paciente e o efeito delas sobre o indivíduo como um todo. Na maioria dos casos, uma conversa com a equipe de saúde é extremamente benéfica.

 

Principais causas da ansiedade:

• Transtorno de ansiedade prévio

•  Medicamentos que aumentam a ansiedade, sendo os mais comuns: antivirais, psicoestimulantes, neurolépticos, hormônios, corticosteróides e agentes antineoplásicos. Além disso, a descontinuação abrupta de sedativos, opioides, álcool e tabaco tendem a causar sintomas de retirada, sendo a ansiedade o principal deles

• Consequências da doença/condição em si: incerteza quanto ao diagnóstico e prognóstico, medo da morte, preocupação com o impacto da doença na identidade, finanças, família e relações sociais;

• Preocupação com a imagem do corpo, como, por exemplo, o medo da amputação e/ou medo da perda de função

• Medo da hospitalização com clínicos (equipes médicas/equipes de saúde) desconhecidos (as).

 

Principais causas da ansiedade em pacientes no fim da vida:

• Perda de controle, autoestima e independência

• Efeitos diretos ou indiretos da doença terminal

• Falta de conhecimento sobre a doença

• Sintomas não tratados ou descontrolados

• Exacerbação de condições preexistentes como falha cardíaca ou respiratória iminente

• Delirium / depressão

• Medo da morte
   

Sintomas relacionados à ansiedade

Apreensão, medo, nervosismo, tensão muscular, inquietação, aflição, dispnéia, insônia, irritabilidade, dificuldade de concentração, anorexia, náusea, vômito, hiperventilação, palpitação, preocupação demasiada, suor excessivo e perturbação comportamental. Enquanto o medo é a resposta emocional à ameaça real ou percebida, a ansiedade é a antecipação de uma eventual ameaça futura.

 

Quadros clínicos que podem simular o transtorno de ansiedade generalizada e que, por isso, devem ser descartados antes do diagnóstico:

• Transtorno de pânico

• Transtorno de ansiedade social

• Delirium hiperativo

• Acatasia

MANEJO NÃO FARMACOLÓGICO

Independentemente da terapia escolhida, é fundamental que a intervenção tenha como foco tanto o paciente quanto seu(s) familiar(es) e envolva o fornecimento de informações atualizadas sobre o estado de saúde, evolução da doença e tratamentos disponíveis de maneira sensível e empática. A abordagem desse paciente deve ser individualizada e, portanto, deve-se considerar como opções:

• Psicoterapia

• Terapia comportamental

• Técnicas de relaxamento

• Acupuntura

• Musicoterapia

• Cuidado espiritual

• Grupos de suporte e encaminhamento para suporte especializado

 

MANEJO FARMACOLÓGICO

O controle da ansiedade deve ser iniciado com a menor dose que proporcione o alívio dos sintomas. A escolha do agente farmacológico deve ser baseada na gravidade dos sintomas, potenciais efeitos colaterais e tipo de transtorno. A ansiedade é normalmente controlada com o uso de benzodiazepínicos devido ao seu rápido início de ação. Porém, se o caso é de ansiedade persistente ou crônica, deve-se considerar a associação de benzodiazepínicos com ISRS (Ver tabela na sessão de Depressão). Confira abaixo algumas orientações gerais sobre o uso de benzodiazepínicos:

• O uso de doses fracionadas diminui a ocorrência de efeitos colaterais. Além disso, é importante lembrar que o uso de benzodiazepínicos em longo prazo é limitado devido ao potencial de abuso e dependência, devendo ser sua retirada de forma gradual.

• Os 50% iniciais da retirada são mais fáceis e plausíveis de serem concluídos nas primeiras duas semanas, ao passo que o restante da medicação pode requerer um tempo maior para a retirada satisfatória. Lembre-se de oferecer esquemas de redução das doses por escrito, com desenhos dos comprimidos e datas subsequentes de redução.

• Pacientes em uso de benzodiazepínico de curta duração que não conseguem concluir o plano de redução gradual podem se beneficiar da troca por um agente de meia-vida mais longa.

• Apesar de geralmente bem tolerados, podem apresentar efeitos colaterais, principalmente nos primeiros dias, como sonolência excessiva diurna, tontura, zumbidos, quedas e fraturas. Desse modo, os pacientes devem ser orientados a não realizarem tarefas capazes de expô-los a acidentes, tais como conduzir automóveis ou operar máquinas.

 

Os benzodiazepínicos mais utilizados para o controle da ansiedade estão classificados em três categorias (Tabela 1):

• Curta duração: Alprazolam e Lorazepam. São eficazes para o alívio pontual, por exemplo, durante procedimentos e esperas de resultados de exames. O Lorazepam, por demandar pouco trabalho hepático, é uma boa opção em idosos e hepatopatas.

• Ação intermediária: Clonazepam. Proporciona alívio da ansiedade e da insônia.

• Longa duração: Diazepam. Devem ser evitados para uso diário devido ao  risco de comprometimento cognitivo, podendo causar sonolência exacerbada,  e pelo alto potencial de acúmulo. Apesar de ser uma droga mais fácil de ser retirada, os efeitos colaterais podem persistir mesmo após a retirada. Costuma ser a droga de escolha para tratar pacientes com dependência, por ser rapidamente absorvida devido à sua alta lipossolubilidade quando administrada por via oral e por ter um metabólito de longa duração, o que torna a droga ideal para o esquema de redução gradual. Além disso, é especialmente útil para casos de ansiedade associada a convulsões recorrentes. Porém, deve-se lembrar que quando administrado por via IM possui distribuição errática, devendo essa via ser evitada.

 

Tabela 1